دوره 15، شماره 6 - ( آذر ـ دی 1395 )
جلد 15 شماره 6 صفحات 637-629 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Hossein Adibi, Zhila najafpour, Mohamadreza jafari, Morteza Saeedi. Medical adverse events: Root cause analysis of 16 reports from a teaching hospital. Payesh 2016; 15 (6) :629-637
URL: http://payeshjournal.ir/article-1-138-fa.html
URL: http://payeshjournal.ir/article-1-138-fa.html
حسین ادیبی ، ژیلا نجف پور ، محمدرضا جعفری ، مرتضی سعیدی . توصیف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته بالینی : 16 گزارش تحلیل ریشه ای خطا در یک بیمارستان آموزشی. پایش. 1395; 15 (6) :629-637
حسین ادیبی1 
، ژیلا نجف پور 2، محمدرضا جعفری3 ، مرتضی سعیدی3
، ژیلا نجف پور 2، محمدرضا جعفری3 ، مرتضی سعیدی3
1- مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم، پژوهشکده غدد و متابولیسم، پژوهشکده علوم بالینی غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2- دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
3- بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2- دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
3- بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
چکیده: (4161 مشاهده)
یکی از مهم ترین نگرانی های نظام سلامت مباحث و چالش های ایمنی بیمار است. تحلیل ریشه ای خطا یک فرایند نظامند برای شناسایی علل و عوامل منتسب وقایع یا خطاها است. هدف از این مطالعه بررسی گزارشات تحلیل ریشه ای خطا برای تعیین سهم عوامل در رخداد وقایع ناگوار بود.
این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94 انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل NPSA " تحلیل وقایع ناگوار بالینی " انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصیفی انجام شد.
یدر بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند.
نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.
این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94 انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل NPSA " تحلیل وقایع ناگوار بالینی " انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصیفی انجام شد.
یدر بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند.
نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.
نوع مطالعه: توصیفی |
پذیرش: 1395/1/30 | انتشار الکترونیک پیش از انتشار نهایی: 1395/6/21 | انتشار: 1379/8/25
پذیرش: 1395/1/30 | انتشار الکترونیک پیش از انتشار نهایی: 1395/6/21 | انتشار: 1379/8/25
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |