Payesh (Health Monitor) Journal
پایش
Payesh
Medical Sciences
http://payeshjournal.ir
1
admin
1680-7626
2008-4536
10.61186/payesh
2008-4536
fa
jalali
1381
1
1
gregorian
2002
4
1
1
2
online
1
fulltext
fa
ارزیابی برنامه ادغام غربالگری سرطان پستان در سیستم مراقبت های اولیه بهداشتی کشور
Integration of breast cancer screening program in the primary health services, Iran, 1999
توصیفی
Descriptive
در سال 1376، معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری جهاد دانشگاهی طرح پایلوت ادغام برنامه غربالگری جمعیتی برای تشخیص زودرس سرطان پستان را در سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه در 3 شهرستان کشور آغاز کردند. طرح فوق به صورت پایلوت جهت بررسی مشکلات اجرایی آن و ارزیابی کارایی سیستم شبکه بهداشتی کشور در پذیرش این برنامه انجام شد تا بر اساس دستاوردهای آن بتوان درباره امکان کشوری کردن این برنامه تصمیم گرفت. روش های غربالگری مورد استفاده در این مطالعه شامل معاینه بالینی و خودآزمایی پستان و گروه هدف شامل زنان 30 سال و بالاتر بوده است. فواصل غربالگری یک ساله بوده و در مجموع دو دوره غربالگری، انجام شد. مناطق پایلوت شامل شهرستان های شهرکرد، مبارکه و لنجان (استان های اصفهان و چهارمحال و بختیاری) بود. از آن جایی که این مطالعه در سیستم شبکه های بهداشتی این مناطق و به هدف بررسی امکان ادغام این برنامه در سیستم شبکه اجرا شده است، لذا جمعیت هدف توسط بهورز/کاردان (سطح اول) معاینه شده و موارد مشکوک از سطح اول به سطح دوم (پزشک عمومی) و از سطح دوم به سطح سوم (متخصصین جراحی) ارجاع شده است. توصیه به خودآزمایی پستان نیز از وظایف سطح اول بوده است. در ضمن پزشکان عمومی (سطح دوم) موظف بوده اند که برای تمامی موارد توده دار نیز (FNA (Fine Needle Aspiration انجام دهند و پزشکان جراح نیز برای تشخیص قطعی از بیوپسی استفاده کرده اند. در سال 1378 پس از اتمام 2 دوره غربالگری (2 سال) با توجه به اهداف پایلوت کردن یک برنامه، مطالعه ای جهت ارزیابی میزان موفقیت طرح پایلوت فوق انجام شد که نتایج این ارزیابی در این مقاله ارایه شده است. قابل ذکر است که ارزیابی کارایی یک برنامه غربالگری زمانی مقدور است که بتوان پس از یک دوره طولانی (حداقل 5 تا 10 سال) میزان کاهش مرگ ناشی از سرطان پستان در گروه تحت غربالگری را با گروهی که تحت غربالگری نبوده اند (گروه کنترل) مقایسه کرد. با توجه به مدت کوتاه اجرای طرح پایلوت (2 سال) و فقدان گروه کنترل، ارزیابی این پروژه فقط در راستای بررسی امکان پذیرش و تداوم اجرای این برنامه توسط شبکه بهداشتی-درمانی کشور انجام شد. معیارهای ارزشیابی این برنامه غربالگری شامل قابلیت اجرا (Feasibility) و اثربخشی (Effectiveness) برنامه انتخاب شدند. 1) معیار قابلیت اجرا از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است: - مقبولیت (Acceptability): ملاک مقبولیت شامل میزان پاسخ دهی (Response rate) یا پوشش برنامه تعیین شد. پوشش در سال اول 66% و در سال دوم 53% بوده است. - هزینه/کارایی (منابع صرف شده برای شناسایی یک بیمار): اندازه گیری این شاخص در این برنامه مدنظر نبوده و داده های آن در دسترس نیست. - نسبت بیماران تشخیص داده شده: درصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی (تست مثبت) برای دو دوره غربالگری معادل 7% به دست آمده که تفکیک سالانه آن به شرح ذیل است: سال اول: - نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صدهزار نفر): 28=Pick-Up rate - درصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی شده: 15%. سال دوم: - نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صدهزار نفر): 10=Pick-Up rate - درصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی شده: 2%. - نسبت افراد تست مثبت که پیگیری، تشخیص و درمان شده اند: سال اول: 92% از افرادی که توسط کاردان و بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (8% ریزش) و 25% از افرادی که توسط پزشک عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (75% ریزش) مراجعه کرده اند. - نسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان/بهورز=0.1%. سال دوم: 77% از افرادی که توسط کاردان و بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (23% ریزش) و 45% از افرادی که توسط پزشکان عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (55% ریزش) مراجعه کرده اند. - نسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان/بهورز=0.1%. اطلاعات موارد تشخیص داده شده توسط جراح، از نظر درمانی در دسترس نیست. 2) معیار اثربخشی برنامه از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است: - میزان کاهش مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده در برنامه غربالگری: مقایسه میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده توسط غربالگری با میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده با علایم بیماری (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به سیستم ثبت سرطان امکان پذیر نیست. - میزان کاهش Stage سرطان پستان توسط غربالگری نسبت به Stage سرطان های شناخته شده با علایم Stage ها در سال اول عبارتند از: IV) 23%) و III) 33%) و II) 33%) و I) 11%) و در سال دوم داده های مورد نیاز در دسترس نیستند. همچنین مقایسه Stageهای فوق با Stage بیماران شناسایی شده با علایم (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به گروه کنترل (فقدان سیستم ثبت سرطان) مقدور نیست. - درصد بیماران سرطانی که توسط غربالگری شناخته شده اند: تعیین نسبت (درصد) بیماران شناسایی شده توسط غربالگری در کل موارد سرطان ثبت شده، به علت فقدان سیستم ثبت سرطان مقدور نیست. طبق نتایج فوق، میزان پوشش برنامه غربالگری مناسب نبوده و به مرور زمان کاهش داشته و گروه های سنی مناسب را نیز تحت پوشش قرار نداده است. ریزش زیاد افراد مشکوک به توده پستان در مراحل مختلف (در مرحله ارجاع به پزشک عمومی و در مرحله ارجاع به متخصص جراحی) نشان دهنده این است که سیستم شبکه بهداشتی نتوانسته افراد مورد نظر را به طور کامل پیگیری کند. این افراد یا مثبت کاذب و یا مبتلا به سرطان پستان بوده و به علت نشان دار شدن به یک بیماری وخیم با بیشترین احتمال به سایر بخش های بهداشت و درمان مراجعه کرده و متحمل هزینه های تشخیصی شده و در ضمن اطلاعات تشخیصی و درمانی آنها نیز غیر قابل دستیابی شده است. به طور کلی تمامی شاخص های اثربخشی این برنامه به علت فقدان گروه کنترل غیر قابل اندازه گیری است، لذا سیاست گذاران برنامه های بهداشتی باید درنظر داشته باشند که برنامه های غربالگری سرطان در این کشور به علت هزینه های گزاف آن (ناشی از نیاز به تحت پوشش قرار دادن جمعیت های بزرگ و نیاز به پیگیری آنها) و به علت خطیر بودن بیماری که نیازمند مدیریت صحیح پیگیری موارد منفی کاذب و موارد مثبت کاذب است، باید از نظر اثربخشی برنامه غربالگری قابل بررسی باشند. در ضمن فقدان برنامه ثبت سرطان در این کشور امکان تعیین اثربخشی برنامه های غربالگری را غیر ممکن می کند و به طور کلی به نظر می رسد که اولین مرحله جهت کنترل هر گونه سرطان در این کشور عبارت از برنامه ریزی جهت راه اندازی سیستم ثبت جمعیتی سرطان است.
Objectives. The ministry of health and Jahad daneshgahi conducted a research on integration of breast cancer screening in to the health network as a pilot study in the 1996. The location of this pilot study was Shahrchord, Mobarakeh and Lanjan districts. The objective was to assess the compliance of health network to run this new program.<br>
Material & methods: Screening tests were clinical examination and breast self-examination (BSE). Target group was 30 years and older women who were screened for 2 rounds of screening (one-year interval). Target group was examined by Behvarz/ health worker in health network and the suspicious cases of breast lump were referred to general physician. Likewise, the suspicions cases in clinical examination performed by general physician were referred to surgeon. Health workers recommended BSE and general physicians used Fine Needle Aspiration, too. Surgeons used biopsy for definite diagnosis.<br>
In 1999, after two rounds of screening (two years), an assessment program was conducted on this pilot study.<br>
It is important to note that effectiveness of screening program is assessed by the estimation of mortality<br>
rate reduction in about 5-10 years with comparing study (screening) and control (non- screening) groups. Results: Evaluation criteria are: feasibility and effectiveness.<br>
l. Indicators of Feasibility:<br>
• Acceptability<br>
Acceptability In this assessment is equal to response rate or coverage. The coverage for screening was<br>
66% in the first round and 53% in the second.<br>
• Cost-effectiveness<br>
Data for this indicator was not available, therefore it was not measured.<br>
• Proportion of diagnosed cases<br>
Percentage of total malignant cases to total biopsies was 7%.<br>
- First round:<br>
Pick up rate was 28 m 100000 women. Percentage of malignant cases to total biopsies was 15%.<br>
- Second round:<br>
Pick-up rate was 10 to in 100000 women. Percentage of malignant cases to total biopsies was 2%.<br>
• Proportion of positive tests who followed, diagnosed and treated Information of treated cases who were diagnosed by surgeons was not available. First round:<br>
92% of positive tests in Behvarz<span dir="RTL">/</span> Health worker examination were client of general physician (8% Attrition Rate) and 25% of positive tests in general physician examination were client of surgeon (75% Attrition Rate). Percentage of malignant cases to positive tests in Behvarz<span dir="RTL">/</span> health worker examination was% 0.1. Second Year:<br>
77% of positive tests in Behvarz<span dir="RTL">/</span> Health worker examination were client of general physician (23% Attrition Rate) and 45% of positive tests in general physician examination were client of surgeon (55% Attrition Rate). Percentage of malignant cases to positive tests of Behvarz/ Health worker examination was%0.1.<br>
2. Indicators of Effectiveness:<br>
• Specific mortality reduction rate in diagnosed cases through screening<br>
This indicator was not estimated because there is not cancer registration system in our country.<br>
• Reduction of breast cancer staging by screening<br>
Stages in first round were 11 % (I), 33% (II), 33 (Ill) and 23% (JV).<br>
Data of stages in second round was not available. Comparing stages in screening group and control group was impossible because of missing cancer registration system.<br>
• Percentage of cases diagnosis by screening<br>
Estimation of this indicator was impossible because of missing cancer registration system.<br>
Conclusion: As show the results, coverage rate of screening program was low and declining and covered age groups was not appropriate.<br>
Attrition rates were high and there was not any appropriate follow-up plan. Attrition cases may be malignant or false positive and they have used and expense in other services in the health system, and their follow-up data was missing, too. Data of effectiveness indicators were not available because there is not any cancer registration system.<br>
Implementation of a useful mass population screening program needs to assess effectiveness of screening because of high cost of program, false positive and false negative cases follow-up. Therefore, the first step for any control program of cancer in this country is implementation of cancer registration system.<br>
ارزیابی, سرطان پستان, غربالگری, شاخص ها, خدمات بهداشتی
Assesment, Breast canser, Screening, Indicators, Health services
33
44
http://payeshjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-1-184&slc_lang=fa&sid=1
Sadighi J
ژیلا صدیقی
10031947532846009502
10031947532846009502
Yes
Goshtasebi A
آزیتا گشتاسبی
10031947532846009503
10031947532846009503
No
Garmaroudi G
غلامرضا گرمارودی
10031947532846009504
10031947532846009504
No
Hajsayed Asisi
پریسا حاج سید عزیزی
10031947532846009505
10031947532846009505
No