fa توصیف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته بالینی : 16 گزارش تحلیل ریشه ای خطا در یک بیمارستان آموزشی توصیفی Descriptive یکی از مهم ترین نگرانی های نظام سلامت مباحث و چالش های ایمنی بیمار است. تحلیل ریشه ای خطا یک فرایند نظامند برای شناسایی علل و عوامل منتسب وقایع یا خطاها است. هدف از این مطالعه بررسی گزارشات تحلیل ریشه ای خطا برای تعیین سهم عوامل در رخداد وقایع ناگوار بود.<br> این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94 انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل NPSA &quot; تحلیل وقایع ناگوار بالینی &quot; انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصیفی انجام شد.<br> یدر بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند.<br> نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.<br> &nbsp; Objective: One of the most important concerns in health care systems is the patient safety. The root cause analysis (RCA) is a systematic process for identifying root causes and contributing factors of problems or events.&nbsp; The objective of this study was to review RCA reports for determining factors contributing to adverse events through an organizational perspective.<br> Methods: this study was conducted in a tertiary care teaching hospital in 2014. The process of root cause analysis was taken from the London Protocol of NHS. We calculated descriptive statistics to determine the effect size frequency.<br> Results: Reviewing process of 16 adverse events identified 38 care or service delivery problems, which showed 317 contributing factors and underlying causes. Accordingly, the most important contributing factors were identified: task factors (20%), education and training factors (16%), communication factors (14%) and team and social factors (13%).<br> Conclusion: Negligence of clinical guidelines and instructions, inappropriate supervision and guidance, lake of communication skills and issues related to organizational culture were the main underlying factors that contributed to medical adverse events. عوامل موثر, حوادث ناخواسته, RCA RCA, contributory factors, adverse events 629 637 http://payeshjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-10-118&slc_lang=fa&sid=1 Hossein Adibi حسین ادیبی 10031947532846008066 10031947532846008066 No Endocrinology & Metabolism Research Center, Endocrinology and Metabolism Clinical Sciences Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم، پژوهشکده غدد و متابولیسم، پژوهشکده علوم بالینی غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران Zhila najafpour ژیلا نجف پور 10031947532846008067 10031947532846008067 Yes School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران Mohamadreza jafari محمدرضا جعفری 10031947532846008068 10031947532846008068 No Shariati hospital, Tehran University of Sciences, Tehran, Iran بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران Morteza Saeedi مرتضی سعیدی 10031947532846008069 10031947532846008069 No Shariati hospital, Tehran University of Sciences, Tehran, Iran بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران