fa تحلیل ریشه ای علل سقوط از تخت در یکی از بیمارستانهای تخصصی کودکان شهر تهران در سال 1398 مدیریت خدمات بهداشتی درمانی Helath Services Management توصیفی Descriptive <div style="text-align: justify;"><span style="font-size:16px;"><strong><span style="font-family:B Nazanin;">مقدمه:</span></strong> <span style="font-family:B Nazanin;">کودکان از گروه‌های آسیب‌پذیر در بیمارستان‌ها در خصوص سقوط به شمار می‌روند زیرا معمولا آسیب وارده به کودکان در اثر سقوط، ضربه به سر است که می‌تواند آسیب‌های جدی برای کودک به بار آورد. ولی تحقیقات محدودی در مورد پیشگیری از سقوط کودکان وجود دارد. این مطالعه باهدف تحلیل ریشه‌ای عوامل موثر در سقوط کودکان</span> <span style="font-family:B Nazanin;">از تخت در بیمارستان&nbsp; انجام شد.</span><br> <strong><span style="font-family:B Nazanin;">مواد و روش کار:</span></strong> <span style="font-family:B Nazanin;">این پژوهش یک مطالعه مقطعی بود. برای انجام پژوهش ابتدا رویدادهای ناخواسته، با استفاده از فرم ثبت خطای ماهانه اندازه‌گیری شد؛ سپس تحلیل ریشه‌ای مساله در شش مرحله، (شناسایی مساله، تشکیل تیم، تهیه اطلاعات اولیه و نقشه نهایی، شناسایی علل و ترسیم جداول، شناسایی راهکارها و اجرا و ارزیابی راهکارها) انجام شد.</span><br> <strong><span style="font-family:B Nazanin;">یافته ها:</span></strong> <span style="font-family:B Nazanin;">عوامل ریشه‌ای در دو حیطه عوامل انسانی و فیزیکی شناسایی شدند که شامل ناکافی بودن آموزشهای پرستاران، نبود آموزش‌های موثر به همراه بیمار، مهار فیزیکی کودکان بی قرار، قدیمی بودن تعدادی از تخت‌ها، کوتاه بودن و فاصله زیاد بین نرده‌های تخت بود.</span><br> <strong><span style="letter-spacing:-.2pt;"><span style="font-family:B Nazanin;">نتیجه گیری</span></span></strong><span style="font-family:B Nazanin;">:</span> <span style="font-family:B Nazanin;">آموزش همراه بیمار در خصوص بالا بودن نرده‌های تخت و عدم ترک کودک می‌تواند تأثیر زیادی در کاهش آمار</span>&nbsp; <span style="font-family:B Nazanin;">سقوط از تخت داشته باشد؛ همچنین استانداردسازی تخت‌های بیمارستانی، تهیه دستورالعمل‌های پیشگیری از سقوط برای پرستاران و آموزش‌های برقراری ارتباط مؤثر بین پرستار و همراه بیمار و شناسایی کودکان در معرض خطر زیاد می‌تواند در کاهش سقوط و آسیب‌های ناشی از آن کمک‌کننده باشد.</span></span><strong><span dir="LTR"><span style="font-size:11.0pt;"></span></span></strong></div> <strong>Objective (s):</strong> Children are one of the most vulnerable groups in falls from hospital beds, because usually this might cause head injurie. There are limited researches to prevent children from falling. Therefore, this study was performed to analyze the roots cause factors affecting the fall in children.<br> <strong>Methods:</strong> This was a cross-sectional study. First the adverse events were measured using a monthly error recording form, then the root cause analysis of the problem was performed in six steps, problem identification, team formation, preparation of initial information and final map, identification of causes and drawing tables, identification of solutions and implementation and assessment of solutions.<br> <strong>Results:</strong> Lack of effective training of patient companions, old hospital beds, short, and long distance between bed railings, training of nurses, and controlling of the restless children were obtained as a root causes based on futuristic barrier analysis. The solutions were identified and implemented and the comparison of statistics before and after the implementation of the strategies showed that the rate of falling from the bed in the third quarter of the year has reached to zero percent.<br> <strong>Conclusion:</strong> Educating the patient companions about the keeping of the bed railings high and not leaving the child can have a great impact on reducing falls. Also, standardizing hospital beds, providing fall prevention guidelines for nurses, training the effective communication skills, and identifying high-risk children can help to reduce falls and injuries. کلمات کلیدی: سقوط از تخت, بیمارستان کودکان, تحلیل ریشه‌ای علل  ​​​​​​​ Falling from Bed, Children's Hospital, Root Cause Analysis 295 300 http://payeshjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-595-1&slc_lang=fa&sid=1 seyed Ahmad Ahmadi Teymourlouy سیداحمد احمدی تیمورلویی ahmadiseyed@gmail.com 100319475328460015311 100319475328460015311 No School of Health Management & Information Sciences Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران Azam Choopani اعظم چوپانی azamchoopani@gmail.com 100319475328460015312 100319475328460015312 No School of Health Management & Information Sciences Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران Samira Unesi kjnaghahi سمیرا یونسی خانقاهی unesisamira7@gmail.com 100319475328460015313 100319475328460015313 Yes School of Health Management & Information Sciences Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران Gholamreza Bayazian غلامرضا بیاضیان bayazian.g@iums.ac.ir 100319475328460015314 100319475328460015314 No School of Medicine ENT and Head & Neck Research Center, Tehran, Iran دانشکده پزشکی، مرکز تحقیات گوش و حلق و بینی و سر و گردن، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران saeed rostam pour سعید رستم پور Saeed.rostampour@gmail.com 100319475328460015315 100319475328460015315 No Ali Asghar Teaching Hospital, Iran University of medical sciences. Tehran, Iran مرکز آموزشی و درمانی حضرت علی اصغر (ع)، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران roya tazari رویا طزری Roya.tazari@gmail.com 100319475328460015316 100319475328460015316 No Ali Asghar Teaching Hospital, Iran University of medical sciences. Tehran, Iran مرکز آموزشی و درمانی حضرت علی اصغر (ع)، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران